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Probenbegleitformular

Informationen für Kunden

Customer Information

Vor- und Nachname

Unternehmen/Institut

Muster

Sample

Name / Beschreibung der Probe (wie beschriftet)

Probennummer (falls mehr als eine)

Für die Analyse zu verwendendes Gerät

Device to be used for the analysis

Bitte geben Sie die Methode an, falls nicht aufgeführt:

Zweck der Analyse

Purpose of analysis

Welche Eigenschaften sollen bestimmt werden? Welche Auswirkungen sollen gezeigt werden?

Experimenteller Aufbau

Experimental setup

Temperatur (Bereich) für die Messung

Heizrate

Temperaturprofil (bei Bedarf bitte separates Blatt beifügen)

Bitte erwähnen Sie, wenn die Atmosphäre nicht aufgeführt ist:

Bevorzugtes Tiegel-/Probenhaltermaterial (die Auswahl ist durch die Methode begrenzt)

Zusätzliche Einstellungen

Sicherheitsinformationen über die Probe

Safety information about the sample

Ist ein Sicherheitsdatenblatt verfügbar und beigefügt?

Ja Nein

Beschreibung der Probe und Gesundheitsrisiken

Sample description and health risks

Bitte geben Sie so viele Informationen wie möglich über erwartete Werte, Zusammensetzung, GHS-Symbole, Zersetzungsverhalten, Schmelzverhalten, giftige Bestandteile, ätzende Bestandteile usw. an.

Reagiert die Probe mit diesen Materialien innerhalb der geforderten Temperatur für die Messung?

Does the sample react with these materials within the requested temperature for themeasurement?

Wenn die Probe oder ihre Zersetzungsprodukte mit Gefahrensymbolen versehen sind, markieren Sie diese bitte unten:

If the sample or its decomposition products have danger symbols, please mark them below:

Wenn ja: Art der Bestrahlung

Rückstände (Zusätzliche Kosten: Bitte beachten Sie, dass unter bestimmten Umständen zusätzliche Kosten anfallen können)

Die Probe ist gefährlich für:

The sample is hazardous to:

Berühren Einatmen Einnehmen Sonstiges

Bitte erwähnen Sie, wenn die Gefahr nicht aufgeführt ist:

Benötigen Sie die Proben nach der Messung zurück?

Do you need the samples back after measuring?

Nein Ja, an diese Adresse:

Verantwortliche Person

Responsible person

Name

E-Mail

Unterschrift

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Mit der Unterzeichnung dieses Dokuments werden unsere Allgemeinen Geschäftsbedingungen akzeptiert. Im Falle eines Unfalls, der durch vom Kunden zur Verfügung gestellte gefährliche Stoffe verursacht wird (insbesondere wenn die Probe nicht korrekt gekennzeichnet oder klassifiziert ist), haftet der Verantwortliche für alle Schäden an der Gesundheit unserer Mitarbeiter oder an unserer Ausrüstung. Ja, ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erfasst und gespeichert werden. Meine Daten werden ausschließlich zum Zweck der Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage verwendet. Mit dem Absenden des Kontaktformulars stimme ich der Verarbeitung meiner Daten zu. Zur Datenschutzrichtlinie

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